Negativa de tratamento pelo plano de saúde: o que fazer quando dizem “não” na hora que você mais precisa?

Poucas situações são tão frustrantes — e perigosas — quanto ter um tratamento médico prescrito e, no momento de buscar a autorização, ouvir um “não” do plano de saúde.

Seja para exames, cirurgias, medicamentos de alto custo ou terapias continuadas, a negativa pode colocar em risco a vida e a saúde do paciente. Mas o que muitos não sabem é que grande parte dessas recusas são indevidas.

Por que os planos de saúde negam cobertura?

Infelizmente, a negativa de tratamento é uma prática comum no setor. Entre os motivos mais frequentes alegados pelas operadoras estão:

• O procedimento não consta no rol da ANS;

• A medicação é importada ou de uso domiciliar;

• O tratamento é considerado experimental ou “sem comprovação científica”;

• O profissional ou hospital não é credenciado;

• Alegação de carência contratual ou cláusulas genéricas de exclusão.

Ocorre que, na prática, muitos desses argumentos não se sustentam juridicamente. A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, e o Código de Defesa do Consumidor garantem ao beneficiário o acesso à cobertura mínima necessária ao tratamento da doença coberta pelo contrato — e não apenas aos procedimentos listados pela ANS.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, pode ser ampliado conforme a prescrição médica e as necessidades do paciente.

O que diz a Justiça sobre isso?

A jurisprudência é clara: o plano de saúde não pode interferir na conduta médica, muito menos escolher quais partes do tratamento vai custear. Se a doença está coberta e o médico assistente indicou o procedimento, a operadora tem o dever de custear o tratamento prescrito.

Negar cobertura com base em critérios administrativos, financeiros ou interpretações restritivas de contrato é considerado abusivo e ilegal — e pode ser revertido por via judicial.

Inclusive, em muitos casos, os Tribunais determinam a cobertura imediata do tratamento, sob pena de multa diária, e indenização por danos morais, considerando o sofrimento e a angústia causados ao paciente.

E se o tratamento for urgente?

Em situações emergenciais ou que envolvem risco de agravamento da saúde, o pedido judicial pode ser feito em caráter de urgência, com possibilidade de decisão em poucas horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento ou reembolsar integralmente o valor pago. Como nos casos de:

• Câncer (oncológicos);

• Transtorno do Espectro Autista (TEA);

• Tratamentos neurológicos e psiquiátricos;

• Internações de urgência;

• Cirurgias essenciais e medicamentos de alto custo.

O que você pode fazer se teve o tratamento negado?

1. Peça a negativa por escrito — isso é seu direito;

2. Reúna documentos como relatório médico detalhado, exames e prescrições;

3. Evite assinar qualquer termo de desistência ou aceitar a recusa sem questionar;

4. Procure orientação jurídica especializada.

É muito comum que o consumidor aceite a negativa por não saber que pode contestá-la. Muitas vezes, a simples intervenção jurídica é suficiente para reverter a recusa — com agilidade e respaldo legal.

Como nosso escritório pode te orientar

Se você ou alguém da sua família teve um tratamento negado pelo plano de saúde, é importante saber: há caminhos seguros e legais para garantir o seu direito. Nossa equipe atua de forma técnica, estratégica e humanizada, buscando soluções rápidas para casos urgentes e o reconhecimento do dever de cobertura nos casos indevidamente recusados.

Cada caso merece atenção individual. E muitas vezes, o que parece ser uma situação sem saída tem solução jurídica concreta e viável.

Se quiser entender melhor seus direitos, saber se a negativa foi mesmo legal e o que pode ser feito para garantir o tratamento necessário, fale com nossa equipe.

Não permita que decisões administrativas coloquem sua saúde em risco.